BASEDOW

Lượt xem: 80,234Lượt tải: 8Số trang: 27

Mô tả tài liệu

asedow là một bệnh nội tiết nặng, trong đó tình trạng bệnh lý nổi bật là tổ chức tuyến giáp tăng sinh phì đại lan tỏa đồng thời tiết quá nhiều hormon giáp trạng so với nhu cầu cơ thể dẫn tới nhiễm độc nội sinh hormon giáp các cơ quan trong cơ thể.

Tóm tắt nội dung

BASEDOW I - ĐẠI CƯƠNG: 1- Định nghĩa: Basedow là một bệnh nội tiết nặng, trong đó tình trạng bệnh lý nổi bật là tổ chức tuyến giáp tăng sinh phì đại lan tỏa đồng thời tiết quá nhiều hormon giáp trạng so với nhu cầu cơ thể dẫn tới nhiễm độc nội sinh hormon giáp các cơ quan trong cơ thể. 2 – Giải phẫu: 3 – Căn nguyên: - Chấn thương tinh thần. - Nhiễm khuẩn: Có thể gặp bệnh sau các viêm nhiễm cấp tính đường hô hấp, viêm mũi xuất tiết, viêm họng, cúm, bạch hầu, tinh hồng nhiệt. - Cơ địa di truyền: những cơ thể mang kháng nguyên HLA – A2, HLA – B8, HLA – B17, HLA – BW46. - Một số yếu tố khác: . Uống quá dài một số thuốc như Iod, Amiodaron.. . Nhiều trường hợp nguyên nhân chưa rõ ràng. 4 - Cơ chế bệnh sinh: + Thuyết RL điều chỉnh TK nội tiết của trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến giáp: Các yếu tố căn nguyên tác động làm rối loạn điều chỉnh tiết TRH của vùng dưới đồi, chất này kích thích vùng thùy trước tuyến yên tăng tiết TSH ( thyreo stimulating hormone), TSH sẽ kích thích làm cho tuyến giáp tăng sinh và cường chức năng. Thuyết này giải thích được nhiều rối loạn bệnh lý của bệnh Basedow nhưng không giải thích được vì sao khi cắt bỏ tuyến yên, TSH giảm nhưng bệnh Basedow vẫn phát triển. + Thuyết tự miễn dịch: - Trong bệnh Basedow người ta phát hiện thấy có nhiều tự kháng thể kháng lại tuyến giáp, các kháng thể này có tác dụng kích thích làm tuyến giáp to ra và cường chức năng. - Thuyết này chưa giải thích được các trường hợp có nhiều tự kháng thể kháng tuyến giáp mà không bị Basedow và ngược lại, có trường hợp bị Basedow mà không có tự kháng thể kháng giáp. 5 - Giải phẫu bệnh: + Đại thể: Tuyến giỏp to lan tỏa vừa phải, đối xứng, căng mọng, xung huyết. Mật độ mềm, mặt cắt đồng nhất (thuần nhất) mầu hồng đỏ như thịt. + Vi thể: - Các nang tuyến tăng sản, biểu mô trụ cao, nhiều hàng tế bào, có chỗ tạo thành nhú. - Cỏc tuyến chứa ớt chất keo loóng, nhiều lỗ hỳt. - Mô đệm có nhiều mạch máu xung huyết và có xâm nhập nhiều lympho thành đám. II – TRIỆU CHỨNG: 1 – Lâm sàng: 1.1 - Cơ năng: + Thời gian, hoàn cảnh xuất hiện. + T/C đầu tiên: - Cổ có khối bất thường - Rung tay, tính tình thay đổi - Hồi hộp đánh trống ngực. - Ăn nhiều, gầy sút cân nhanh, - Nóng bức, khó chịu, thay đổi tính tình - Lông tóc móng dễ rụng, dễ nứt gãy. - Mắt lồi. 1.2- Thực thể: + Tuyến giáp: - Bướu giáp to lan tỏa 2 thùy ( thùy phải > thùy trái), bướu lồi hẳn ra khỏi vòng cổ, chiếm một diện tích rộng trước cổ, xác định được kích thước. - Di động theo nhịp nuốt - Sờ không có nhân, mật độ, kích thước, ranh giới, không đau. - Sờ có rung mưu. - Nghe có tiếng thổi liên tục ( do máu đến nuôi nhiều -> mạch hẹp tương đối) - Tiếng rít khí quản khi có chèn ép khí quản. + Tim mạch: - Mạch nhanh thường xuyên ( cả bình thường lẫn xúc động). - Diện đục của tim to, nhất là bên trái, tiếng tim vang mạnh, có thể nge thấy tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim. - Nếu bệnh diễn biến đã lâu thì có thể có suy tim. + Mắt lồi: Có thể xuất hiện trước hoặc sau khi điều trị, có thể lồi một bên hoặc 2 bên. - DH Graefe: khi bệnh nhân nhìn xuống ta vẫn thấy một vệt trắng của củng mạc chỗ giữa bờ mống mắt và bờ mi trên ( do cơ nâng mi trên tăng trương lực nên không di động theo nhịp vận động xoay của nhãn cầu trong động tác nhìn xuống). - DH Mobius: giảm khả năng hội tụ hai nhãn cầu khi bệnh nhân tập trung nhìn vào một vật đưa từ xa vào gần gốc mũi ( do các cơ vận nhãn bị tăng trương lực). - DH Dalrymple: khe mắt mở rộng khác thường do tăng trương lực của cơ nâng mi. -> Tam chứng Basedow: Tuyến giáp to lan tỏa, mạch nhanh thường xuyên, mắt lồi. + Ngoài ra còn biểu hiện ở một số cơ quan khác như: - Tiêu hoá: đau bụng, đi lỏng, buồn nôn, tổn thương gan. - Sinh dục: Rối loạn kinh nguyệt, sẩy thai, teo tuyến vú, giảm ham muốn tình dục. - Tuyến thượng thận: có thể có biểu hiện thiểu năng tuyến thượng thận; mệt mỏi, vô lực, xạm da, HA thấp… 1.3 – Tiền sử: + Bản thân : - Chấn thương tinh thần. - Nhiễm khuẩn: hen, viêm mũi, viêm họng, cúm, bạch hầu,.. + Gia đình: có ai mắc bệnh tương tự ? + Nơi sống có ai mắc bệnh tương tự ? 2 – Cận lâm sàng: 2.1- Khám xét bằng X quang: + Soi và chụp X quang thường hoặc có uống cản quang thực quản: thường chụp vùng cổ thẳng và nghiêng. Có thể xác định được khí quản và thực quản bị chèn ép hoặc đẩy lệch vị trí, hình canxi hoá trong các khối bệnh lý (bướu giáp, u mạch máu)... + Chụp X quang đường rò ở vùng cổ: bơm thuốc cản quang vào đường rò (thường dùng các thuốc cản quang dầu) rồi chụp X quang vùng cổ ở các tư thế thích hợp. Có thể xác định được hình thái, tính chất, tương quan giải phẫu… của các đường rò khác nhau ở vùng cổ. + Chụp X quang có bơm khí vùng tuyến giáp: thường dùng oxy hoặc CO2 bơm vào vùng dưới các cơ trước tuyến giáp, sau đó chụp X quang thường hoặc cắt lớp vùng cổ thẳng và nghiêng. Có thể xác định được kích thước, hình dáng, ranh giới của tuyến giáp, những di lệch của khí quản và thực quản do bị bướu giáp chèn đẩy. + Chụp bạch mạch tuyến giáp gián tiếp: dùng thuốc cản quang dầu bơm vào nhu mô tuyến giáp, sau đó chất cản quang được hấp thu vào hệ bạch mạch của toàn bộ tuyến giáp. Tiến hành chụp X quang vùng cổ thẳng và nghiêng. Có thể xác định được hình thể, kích thước, liên quan giải phẫu của tuyến giáp. Sau 24 - 48 giờ, khi chất cản quang đi tới các hạch bạch huyết vùng cổ và trung thất thì có thể chụp X quang để xác định được tình trạng của hệ thống các hạch đó. + Chụp động mạch vùng cổ: có thể luồn catheter đưa thuốc cản quang vào để chụp động mạch cảnh gốc, chụp động mạch tuyến giáp chọn lọc, chụp động mạch tuyến cận giáp chọn lọc... nhằm chẩn đoán các bệnh lý như: phồng động mạch cảnh, thông động-tĩnh mạch cảnh, một số bệnh lý của tuyến giáp và cận giáp. 2. 2. Ghi xạ hình: Thường tiến hành ghi xạ hình tuyến giáp để chẩn đoán các bệnh lý tại tuyến giáp: các chất đồng vị phóng xạ thường được sử dụng là 131I, 32P (uống), 99mTC- tetrofosmin, 99mTC - sestamibi (tiêm tĩnh mạch). Sau khi cho bệnh nhân dùng các chất này, dùng máy ghi phóng xạ ghi lại sự phân bố của chúng ở vùng cổ và tuyến giáp. + Ghi xạ hình tuyến giáp bằng 131I phóng xạ: cho phép đánh giá được vị trí, hình dáng, kích thước, khối lượng và cả chức năng của tuyến giáp. Đặc biệt có thể xác định được các tổ chức tuyến giáp lạc chỗ, các nhân nóng (vùng nhu mô giáp tăng chức năng nên hấp thu nhiều 131I) và các nhân lạnh (vùng tập trung ít 131I, gặp trong các nang tuyến giáp hoặc ung thư). + Ghi xạ hình tuyến giáp bằng 32P, 99mTC - tetrofosmin, 99mTC - sestamibi: ngoài việc xác định được các đặc điểm hình ảnh của tuyến giáp, phương pháp này còn giúp chẩn đoán phân biệt giữa ung thư tuyến giáp và các bệnh lành tính khác tại tuyến giáp (do tổ chức ung thư thường có khả năng giữ các chất phóng xạ đó cao hơn các tổ chức tuyến giáp bình thường). + Siêu âm vùng cổ: dùng để thăm khám các khối bệnh lý vùng cổ nói chung. Xác định được vị trí, kích thước, hình dạng, tương quan giải phẫu, đặc điểm cấu trúc… của khối bệnh lý. Siêu âm Doppler còn được dùng để thăm khám các khối bệnh lý nghi là phồng động mạch hay thông động-tĩnh mạch. + Siêu âm tuyến giáp: dùng đầu dò tần số cao, ít nhất 5 MHz, phần lớn thời gian phải dùng tần số trên 7,5MHz. Bảng áp điện thẳng, đủ rộng để có thể xem được cả 2 thùy trên cùng một mặt cắt. Đôi khi phải dùng túi nước hoặc gối nhựa (gối Reston) để có được hình ảnh siêu âm tốt hơn. - Tuyến giáp bình thường: cao 1,5 - 5,5cm; dày 0,5 - 1,5cm; rộng 1 - 2,5 cm; eo dày 0,5 - 1cm. Thể tích tuyến giáp có thể được tính theo công thức của Gutekunst: V = 0,479 x a x b x c V = thể tích tuyến giáp tính bằng ml, a = chiều cao, b = chiều rộng, c = chiều dày. Người trưởng thành bình thường có thể tích tuyến giáp trung bình ở nam là 25 ml và nữ là 18 ml. - Siêu âm tuyến giáp có thể phát hiện được các nhân có đường kính từ 0,5cm trở lên, nhờ đó có thể xác định được vị trí, số lượng, kích thước, hình dạng, cấu trúc của nhân (đặc, lỏng hay hỗn hợp)… Ngoài ra siêu âm còn được dùng để hướng dẫn cho chọc sinh thiết các nhân tuyến giáp nhằm chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học. Siêu âm Doppler màu cho phép đánh giá được tình trạng dòng máu trong tuyến giáp nhờ đó có thể sơ bộ đánh giá được tình trạng hoạt động chức năng của nhu mô giáp. 2.4. Một số phương pháp thăm khám hình ảnh khác: Trong một số trường hợp có thể sử dụng các phương pháp thăm khám hình ảnh khác để chẩn đoán các bệnh lý ngoại khoa vùng cổ như: + Chụp cắt lớp máy tính (CT:Computed Tomography). + Chụp cộng hưởng từ (MRI:Magnetic Resonance Imaging). 2.5. Nội soi: + Soi thanh quản gián tiếp: Dùng để xác định có tình trạng liệt dây thanh âm hay không trong các trường hợp bị khàn tiếng hoặc nghi ngờ có tổn thương dây thần kinh quặt ngược do những bệnh lý ở vùng cổ. + Nội soi khí-phế quản, nội soi thực quản…: Có thể sử dụng trong thăm khám các bệnh lý vùng cổ có liên quan đến các cơ quan đó như: rò xoang lê, rò thực quản, u đoạn trên thực quản… 2.7. Xét nghiệm tế bào học: + Sinh thiết hút tế bào bằng kim nhỏ: Sử dụng kim cỡ nòng nhỏ (21 - 25 gauge) chọc trực tiếp vào và hút lấy tế bào của khối bệnh lý ở vùng cổ. Làm phiến đồ, nhuộm và quan sát dưới kính hiển vi quang học hoặc kính hiển vi điện tử để xác định các đặc điểm tế bào học của khối bệnh lý đó. Phương pháp xét nghiệm này được sử dụng ngày càng rộng rãi vì có nhiều ưu điểm: dễ thực hiện, ít tốn kém, ít tai biến và biến chứng, độ nhậy và độ đặc hiệu của chẩn đoán khá cao. + Sinh thiết áp tổ chức bệnh lý trong mổ: Trong khi mổ, tiến hành cắt ngang khối bệnh lý và làm tiêu bản áp kính ở mặt cắt đó. Đọc tiêu bản để chẩn đoán tế bào học tức thì trong mổ, giúp cho phẫu thuật viên dễ dàng hơn trong quyết định mức độ can thiệp phẫu thuật. 2.8 Xét nghiệm mô bệnh học: Tiêu bản mô bệnh học có thể thu được từ các phương pháp khác nhau như: sinh thiết tổ chức bệnh lý bằng các kim sinh thiết đặc biệt (kim Trucut, kim Silverman…), mổ sinh thiết, sinh thiết tổ chức bệnh lý để xét nghiệm mô bệnh học tức thì trong mổ, xét nghiệm mô bệnh học tổ chức bệnh lý sau mổ… Kết quả xét nghiệm mô bệnh học thường được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định bản chất của các tổ chức bệnh lý nói chung. 2.9 - Các xét nghiệm miễn dịch học: + Các xét nghiệm miễn dịch học dịch thể: Trong một số bệnh lý nhất là của tuyến giáp có thể sử dụng các xét nghiệm miễn dịch để phát hiện các tự kháng thể kháng các thành phần khác nhau của tổ chức tuyến giáp. Bản chất cũng như nồng độ của các tự kháng thể này có thể đặc trưng cho từng loại bệnh khác nhau của tuyến giáp: các tự kháng thể kháng thụ cảm thể TSH của tế bào tuyến giáp thường gặp trong bệnh Basedow, kháng thể kháng thyroglobulin và kháng thể kháng microsom thường gặp trong các bệnh viêm tuyến giáp tự miễn dịch… + Các xét nghiệm hoá miễn dịch tế bào và hoá miễn dịch mô: Sử dụng các kỹ thuật xét nghiệm hoá miễn dịch để xác định các đặc điểm về hoá miễn dịch của các bệnh phẩm tế bào học và mô bệnh học. Phương pháp này được sử dụng ngày càng rộng rãi với mục đích chính là để phân định chính xác hơn các u lành tính và ác tính của tuyến giáp. 2.10 - Các xét nghiệm gen học: Sử dụng các kỹ thuật xét nghiệm gen để xác định các gen có liên quan đến các bệnh lý ở vùng cổ, giúp cho chẩn đoán xác định bệnh chính xác hơn: các gen sinh u ras (ras oncogene), gen tiền sinh u RET (RET proto-oncogene) hoặc gen ức chế u P53… có liên quan đến sự phát triển các u ở tuyến giáp 2.11 - Các xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp: Trong các bệnh lý ngoại khoa vùng cổ thì những bệnh lý của tuyến giáp rất hay gặp, vì tuyến giáp là một tuyến nội tiết nên việc thăm khám đánh giá tình trạng chức năng của tuyến giáp có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán các bệnh lý tuyến giáp. 2.11.1 - Điện tim: + Bình thường: nhịp xoang, đều, dao động từ 60 - 90 lần một phút. + Cường giáp: nhịp xoang nhanh (trên 90 lần một phút) thường xuyên, thường có các rối loạn dẫn truyền, thiểu dưỡng cơ tim, đôi khi có ngoại tâm thu thất, loạn nhịp hoàn toàn. + Nhược giáp: nhịp xoang chậm (dưới 60 lần một phút), biên độ các sóng thấp, thiểu dưỡng cơ tim... 2.11.2 - Đo chuyển hoá cơ sở: Chuyển hoá cơ sở là năng lượng tối thiểu mà cơ thể dùng để thực hiện các chức phận sinh lý quan trọng nhất cho đời sống. Trong thực hành, nó được tính một cách gián tiếp thông qua mức tiêu thụ oxy của cơ thể trong điều kiện yên tĩnh hoàn toàn về thể lực và tâm thần. Kết quả được quy ra số phần trăm tăng hay giảm so với hằng số chuẩn lý thuyết của người bình thường. Hormon tuyến giáp chi phối chặt chẽ các quá trình oxy hoá nên nó ảnh hưởng lớn đến mức tiêu thụ oxy của cơ thể và do đó ảnh hưởng đến kết quả đo chuyển hoá cơ sở. Bình thường số đo chuyển hoá cơ sở nằm trong khoảng ± 10%. Khi cường chức năng tuyến giáp thì số đo chuyển hoá cơ sở sẽ tăng và ngược lại, khi nhược năng tuyến giáp thì số đo chuyển hoá cơ sở sẽ giảm. 2.11.3 - Đo độ tập trung iod phóng xạ tại tuyến giáp: Cho bệnh nhân uống 131I phóng xạ, rồi đo lượng phóng xạ của 131I tập trung tại tuyến giáp sau 2, 4, 6 và 24 giờ. Bình thường độ tập trung 131I ở tuyến giáp đạt khoảng 8% sau 2 giờ, 12% sau 4 giờ, 37% sau 6 giờ và 48% sau 24 giờ. Khi cường chức năng tuyến giáp, độ tập trung 131I phóng xạ đó tăng nhanh (sau 3 - 6 giờ có thể tới 60%) rồi giảm nhanh, tạo nên góc thoát đặc trưng trên biểu đồ đo. Trong nhược năng tuyến giáp, cả tốc độ và mức độ tập trung 131I tại tuyến giáp đều thấp hơn bình thường. 2.11.4 - Định lượng các hormon tuyến giáp và TSH huyết thanh: Bình thường: T3 (triiodothyronine)=1-3nmol/l; T4 (Tetraiodothyronine) = 60 - 150 nmol/l; FT4 (Free tetraiodothyronine) = 11,5-23,2 pmol/l; FT3 (Free triiodothyronine) = 3,5 - 6,5 pmol/l; TSH (thyroid stimulating hormone) = 0,3 - 5,5 mU/l. Khi cường chức năng tuyến giáp T3, FT3, T4 và FT4 đều tăng còn TSH giảm. Ngược lại trong nhược năng tuyến giáp T3, FT3, T4 và FT4 đều giảm còn TSH tăng. 2.12 - Một số xét nghiệm khác: Xét nghiệm tìm các chất đánh dấu khối u như: HTG (Human Thyroglobulin), CEA (Carcino Embrionic Antigen)... trong ung thư tuyến giáp III – CHẨN ĐOÁN: 1 – Chẩn đoán xác định: TTBA: BN nữ 45 tuổi bị bệnh cách đây 1 năm, vào viện với lý do xuất hiện khối bất thường vùng cổ trước, qua thăm khám thấy các hội chứng và triệu chứng sau: *Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp: - Bướu giáp to lan tỏa 2 thùy ( thùy phải > thùy trái), bướu lồi hẳn ra khỏi vòng cổ, chiếm một diện tích rộng trước cổ, xác định được kích thước. - Di động theo nhịp nuốt - Sờ không có nhân, mật độ , kích thước, ranh giới, không đau. - Sờ có rung mưu. - Nghe có tiếng thổi liên tục. -> Hoặc biếu giáp to lan tỏa 2 thùy dộ IV đã được PT cắt gần hoàn toàn TG để lại 2 thùy 10g. *Hội chứng nhiễm độc giáp ( nhiễm độc Thyroxin): - Mạch nhanh thường xuyên (cả khi thức và khi ngủ), hồi hộp đánh trống ngực. - Ăn uống nhiều nhưng vẫn gầy sút cân nhanh; luôn có cảm giác nóng bức, ra nhiều mồ hôi; dễ bị kích thích, hồi hộp. - Chuyển hoá cơ sở (CHCS) tăng cao. - Độ tập trung 131I tại tuyến giáp tăng cao và nhanh, sau đó giảm đi cũng nhanh. Nồng độ T3, FT3,T4, FT4 huyết thanh tăng, TSH giảm. -> Có thể sơ bộ dựa vào nhịp tim , CHCS và cân nặng để đánh giá mức độ nhiễm độc giáp như sau: - Nhẹ: nhịp tim <100 lần/phút, CHCS < 30%, Cân nặng giảm < 5% - Vừa: nhịp tim 100 - 120 lần/phút, CHCS 30 - 60%, Cân nặng giảm < 5 -10% - Nặng: nhịp tim > 120 lần/phút, CHCS > 60%, Cân nặng giảm > 10%. *Hội chứng rối loạn điều chỉnh trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến giáp. - Mắt lồi: dấu hiệu Mobius (+). - Run tay biên độ nhỏ, rối loạn kinh nguyệt ở nữ. - Thay đổi tính tình. - Nghiệm pháp hảm Werner(-): Cách làm: sau khi đo iod tại tuyến giáp thấy tăng cao, cho BN uống T3 đo lại thấy giảm trên 25 – 50% là NP (+). Trong bệnh Basedow NP âm tính chứng tỏ có rối loạn điều chỉnh trục tuyến yên tuyến giáp. *BN đã được điều trị nội khoa bình giáp và được phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp ngày thứ x *Hiện tại : - Toàn thân: Sốt?, mạch? HA?, run tay?, mắt lồi? - Khám tại chổ: vết mổ? ( vị trí, chiều dài), phù nề?, dịch thấm băng, dịch dẫn lưu… *Tiền sử, dịch tể: *Chẩn đoán: + Basedow bướu giáp lan tỏa độ III, giai đoạn bình giáp, đã PT cắt gần hoàn toàn tuyến giáp ngày thứ x. 2 – Chẩn đoán độ : + Bảng phân độ lớn bướu giáp của Tổ chức Y tế thế giới (1979): - Độ 0: không sờ thấy tuyến giáp. - Độ IA: không nhìn thấy nhưng sờ thấy được tuyến giáp to ra ít nhất là bằng đốt hai ngón cái của bệnh nhân. - Độ IB: sờ được dễ dàng; nhìn thấy được ở tư thế ngửa đầu. Các trường hợp bướu giáp thể một nhân cũng được xếp vào mức độ này. - Độ II: nhìn thấy rõ ngay khi đầu ở tư thế bình thường. - Độ III: đứng xa đã nhìn thấy bướu giáp. - Độ IV: bướu giáp rất to. + Bảng phân loại độ lớn bướu giáp của Học viện Quân y: - Độ I: sờ thấy bướu khi bệnh nhân nuốt. - Độ II: nhìn và sờ đều thấy rõ nhưng vòng cổ chưa thay đổi. - Độ III: bướu lồi hẳn ra khỏi vòng cổ, chiếm một diện tích rộng trước cổ, xác định được kích thước. - Độ IV: bướu to lấn quá xương ức, làm thay đổi đáng kể hình dáng vùng cổ. - Độ V: bướu rất to, biến dạng hoàn toàn vùng cổ. 3 – Tiêu chuẩn chẩn đoán bình giáp: - Ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp ít nhất 7 ngày. - Mạch < 90 l/p. - CHCS < 20%. - Hết hồi hợp đánh trống ngực, ăn uống lên cân - Hết run tay, tinh thần ổn định. - Các xét nghiệm trong giới hạn bình thường ( tg làm XN < 20 ngày). 4 – Chẩn đoán phân biệt: 4.1 - Suy nhược thần kinh: - Mạch nhanh không ổn định. - Ăn uống ít, không ngon miệng. - Các xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp bình thường. - Run tay dễ kích thích. 4.2 - U độc tuyến giáp ( Blummer): - Có triệu chứng biếu giáp và nhiễm độc giáp. - Biếu giáp thể nhân ( nhân đơn độc). - Rối loạn nhịp tim nhanh và nặng. - Không có lồi mắt. - Xạ hình TG có hình ảnh nhân nóng trên nền nhu mô xung quanh giảm hấp thu Iod. - Đáp ứng thuốc kháng giáp kém. IV - ĐIỀU TRỊ: 1 - Điều trị nội khoa: Giảm nồng độ hormon tuyến giáp là mục tiêu chủ yếu của biện pháp điều trị nội khoa bệnh Basedow. Điều trị tình trạng cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow nhằm các mục đích sau đây: + Làm mất các triệu chứng lâm sàng do cường chức năng tuyến giáp. + Duy trì ở mức bình thường nồng độ hormon tuyến giáp, + Hạn chế việc tăng nồng độ các kháng thể hoặc giảm đến mức thấp nhất nếu có thể được. + Nồng độ TSH là một chỉ số có độ nhậy cao đối với việc đánh giá tình trạng cường chức năng tuyến giáp. Duy trì nồng độ TSH huyết thanh ở mức bình thường là một mục tiêu quan trọng của quá trình điều trị bệnh. 1.1– Phác đồ điều trị nội khoa: *Thuốc kháng giáp tổng hợp: - Nhóm thiouracil: PTU ( propythiouracil ), MTU ( methylthiouracil ) - Nhóm Imidazol: methimazole + Cơ chế: ngăn cản sự tổng hợp H tuyến giáp ở nhiều khâu: -Ngăn cản sự iod hữa cơ hóa tức sự gắn iod với thyroglobulin. -Ngăn cản sự hình thành và kết hợp của Monoiodtyrosin và diiotdrosin. -Tác dụng ngoài tuyến giáp: ngăn cản tác dụng chuyển T4 thành T3, có thể ức chế miễn dịch. - Tác dụng kháng giáp của Imidazol mạnh hơn Thiouracil 7 – 15 lần nhưng gây dị ứng nhiều hơn. + Tác dụng phụ của thuốc kháng giáp tổng hợp: -Dị ứng: vào ngày thứ 7 - 10 sau khi bắt đầu điều trị, -Giảm bạch cầu, khi BC < 4 G/l hoặc < 45% thì ngừng thuốc. -Rối loạn tiêu hóa. + Chống chỉ địng dùng thuốc kháng giáp tổng hợp: -Bướu giáp lạc chỗ. -Suy gan, suy thận. -Phụ nữ có thai, cho con bú. -Bệnh lý dạ dày tá tràng. *Iod: iod vô cơ là thuốc kháng giáp xưa nhất mà người ta biết. Đầu tiên được Plummer (Mayo Clinic) dùng từ năm 1923 có kết quả trong bệnh Basedow. + Nhu cầu sinh lý bình thường của mỗi người đối với iod là 150- 200mcg/ngày. Nếu đưa vào cơ thể một lượng lớn iod ³ 200mg/ngày và kéo dài sẽ gây ra hiện tượng iod-Basedow . + Nếu dùng iod với liều trong khoảng 5-100mg/ngày sẽ cho ta nhiều tác dụng có thể để điều trị bệnh Basedow. Với liều như trên iod sẽ: - ức chế gắn iod với thyreoglobulin dẫn đến giảm sự kết hợp mono và diiodtyrosin và hậu quả là giảm tổng hợp T3, T4 ® hiệu ứng Wolff- Chaikoff. - Giảm sự phóng thích hormon tuyến giáp vào máu. - Làm giảm sự tưới máu ở tuyến giáp đưa mô giáp về trạng thái nghỉ ngơi. - ức chế chuyển T4 thành T3. + Liều lượng: - Liều tác dụng bắt đầu 5 mg/ngày, liều tối ưu 50-100 mg/ngày. - Liều điều trị thông thường: Dung dịch 1% = 20-60 giọt ( 25-75,9 mg), (dung dịch lugol 1%, 1ml = 20 giọt có 25,3 mg iod). - Cách dùng: chia làm 2- 3 lần uống pha với sữa, nước, uống vào các bữa ăn chính. Iod có tác dụng sớm nhưng ngắn, sau vài ngày thuốc bắt đầu có tác dụng và mạnh nhất từ ngày thứ 5-15. Sau đó tác dụng giảm dần, muốn có tác dụng trở lại cần có thời gian nghỉ 1-2 tuần. + Chỉ định dùng Iod: -Basedow mức độ nhẹ. -Cơn cường giáp cấp: chống lại sự phóng thích hormone giáp vào máu. -Chuẩn bị PT tuyến giáp: 2 tuần trước và 1 tuần sau Pt, tác dụng giảm tưới máu và bớt chảy máu lúc mổ, làm mô giáp chắc lại. -Bệnh nhân bị bệnh lý gan. -Có bệnh tim kèm theo cần hạ nhanh nồng độ hormone giáp. *Corticoid liều nhỏ ( điều trị nhiễm độc giáp ): Prednisolon 5mg *Chẹn b: điều trị mạch nhanh mà không gây hạ HA, còn tác dụng giảm nồng dộ T3 do ức chế sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi. + Cơ chế TD: Là thuốc phong tỏa b có tác dụng ức chế tranh chấp với isoproterenol ở các receptor + CĐ: - Cơn đau tức ngực: chủ yếu làm giám sử dụng O2 của cơ tim. - Loạn nhịp tim: nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh nhỉ, tim cường giáp, cuồng động nhỉ do ngộ độc Digitalis - THA: nhờ làm giảm cung lượng tim, giảm sức cản ngoại biên, giảm tiết Renin, giảm phóng Noradrenalin. - Cường giáp, đau nữa đầu(migraine), glôcôm, run tay không rỏ nguyên nhân. + CCĐ: + Suy tim, Bloc nhĩ- thất, Hen phế quản, có thai, không dùng với Insulin và Sulfamid để hạ đường huyết. + Thuốc: -Propranolol: 40mg x 1 - 4v/24h -Atenolol(Tenormin) : 50mg x 1- 2v /24h -Concor: 2mg x 1 - 2v /24h -Artex: 5mg x 1- 2v/24h => Chú ý: - CĐ: Tốt cho BN THA có RL nhịp tim. - CCĐ: Hen phế quản, loét DD-HTT, nhịp tim chậm, Blôc. *Bình thần: + TD: Chữa lo âu, mất ngủ, tác dụng gây giãn cơ, dễ gây nghiện. + Seduxen 5mg + Ricotril: - TD : Chữa lo âu ám ảnh, hiệu quả xuất hiện nhanh chóng sau khi dùng thuốc. - LL&CD: Viên 2mg; Liều: 1/4- 2v/24h( ai nghiện dùng liều 2v/24h) + Lexomil: LL&CD: Viên 6mg Liều: 1/4 – 2v/24h + Chú ý: các thuốc bình thần dùng kéo dài sẽ gây nghiện. *Bảo vệ tế bào gan: . BDD (Biphenyl-Dimetyl-Decarboxylat) Bd: Oruton, fortex, RB 25; Omitan; Grocel . Silymarin/ Silybin: BD: légalon, carsil . Phosphatidincholin: livolin - Thuốc giải độc tb gan : . Arginin -> tác động vào vòng urê: Eganin: viên 200mg.Sarganin x 2v/24h . Aspactat -> kích hoạt vòng urê hoạt động. BD : Hepa-Merz, Ornityl, Helpovin, Philospa, Partopa, Helivin, Hepadif *Sinh tố: Vitamin B, C: 1.2. Điều trị bằng đồng vị phóng xạ 131I: