Bài giảng Bệnh màng ngoài tim (Pericardial diseases) - PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh

Bài giảng Bệnh màng ngoài tim (Pericardial diseases) - PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh

Thể loại: Y khoa Dược
Lượt xem: 92,884Lượt tải: 8Số trang: 44

Mô tả tài liệu

Tóm tắt nội dung

BỆNH MÀNG NGOÀI TS. Phạm Nguyễn Tim trúc giải phẫu màng ngoài tim Màng ngoài tim bình thường được mở giúp nhìn rõ tim và ĐMV. Lá tạng trong suốt, lá thành trắng đục. TL : The A Textbook New York, Marcel Dekker quả cấp thời của xẻ MNT hay cắt bỏ MNT HIỆU QUẢ quả sinh lý đại thể có được là mất hay giảm sự hạn chế đối với tim * Tương tác thất : - MNT còn : thất phải trội - MNT mở : thất trái trội Kết quả thực nghiệm tùy theo phương pháp nghiên cứu : * Đối tượng tỉnh, lồng ngực đóng so với đối tượng được gây mê lồng ngực mở * Đối tượng có hệ thần kinh tự chủ còn nguyên vẹn so với đối tượng hệ thần kinh tự chủ bị ức Tương tác : thất ; nhĩ thất - Tăng tải thể tích phổi đáp ứng với tăng tải thể tích nội mạch : Thừa thể tích nội mạch do tái phân phối từ tuần hoàn phổi đến tuần hoàn hệ thống - Áp lực trung bình NP - Sức cản mạch hệ thống khi gắng sức tối đa Hiệu quả cấp thời của xẻ MNT hay cắt bỏ MNT HIỆU QUẢ ĐẶC BIỆT Chỉ số tim và số cung lượng thất tăng do cải thiện chức năng thất trái (đáp ứng Frank – Starting do gia tăng tiền tải) - Đường kính TT cuối tâm trương - Thể tích TT cuối tâm trương - Cung lượng TT - Áp lực xuyên thành TT - Vận tốc đổ đầy TT sớm - Phân suất đổ đầy TT sớm - Chức năng bơm TT - Chức năng dự trữ TT - Tần số xung động tâm trương của thụ thể cơ học TT Hiệu quả cấp thời của xẻ MNT hay cắt bỏ MNT HIỆU QUẢ ĐẶC BIỆT đáp ứng với gắng sức - Tiêu thụ O2 tối đa - Cung lượng tim tối đa - Cung lượng thất tối đa - Áp lực NT - Cung lượng NT - Áp lực cuối tâm trương TT Hiệu quả cấp thời của xẻ MNT hay cắt bỏ MNT HIỆU QUẢ ĐẶC BIỆT quả hít vào trên tim và MNT TL : Heart Disease WB Saunder 6th ed 2001, p. đổi của tim trong kỳ thở ra (A) và hít vào (B) trong trường hợp chẹn tim TL : Mayo Clinic Practice of Mosby 3rd ed 1996, p. một b/n VMNT cấp (giai đoạn viêm MNT cấp so với “tái cực giai đoạn 1 Tái cực sớm Giới tính Cả 2 Gần như chỉ ở nam Tuổi Bất kỳ Thường < 40 tuổi Tần suất ở BV tâm thần Ngẫu nhiên Tương đối thường gặp Tiến triển J - ST Có đoạn PR Thường gặp Đôi khi Ở nhiều chuyển đạo Hạn dễ thấy Không dễ thấy R-S nhập lại Không thường gặp Gần như luôn luôn có Sóng T Biên độ Bình thường Thường cao Đỉnh Có thể tà đầu Nhọn Độ cao J/đỉnh T ở V6 (tính từ Thường > 25% Thường < 25% đoạn PR) Sóng R cao nhất ở chuyển Thường ở V5 Thường ở V4 đạo một b/n VMNT cấp, giai đoạn loại theo nguyên nhân bệnh màng ngoài tim (1) Vô trùng: - Virus: Coxsackie A, B; quai bị; viêm gan siêu vi B; thủy đậu; Vi trùng: Vi trùng lao - Nấm: Ký sinh trùng: Loại khác: Nocardia, bệnh loại theo nguyên nhân bệnh màng ngoài tim (2) Tự miễn và các bệnh tương tự - Hội chứng sau tổn thương tim Hội chứng Dressler hoặc hội chứng sau NMCT muộn Hội chứng sau rạch màng ngoài tim Hội chứng sau chấn thương - Bệnh mô liên kết và các bệnh gây ban đỏ, viêm khớp dạng thấp, thấp tim, xơ cứng bì, bệnh mô liên kết hỗn hợp (mixed tissue disease), bệnh Still ở người lớn, viêm nút quanh động mạch, Wegener’s viêm động mạch tế bào khổng lồ, hội chứng Reiter, viêm cột sống dính khớp, bệnh Whipple, viêm da cơ bệnh viêm ruột bowel loại theo nguyên nhân bệnh màng ngoài tim ghép tim Ung thư: nguyên phát, thứ phát (phổi, vú, ung thư máu, lymphoma, u hắc tố) Xạ hóa: urée máu cao, suy giáp, cao, thương: chấn thương ngực kín, vết thương xuyên thấu, phẫu thuật lồng ngực, thủ thuật chẩn đoán hay điều trị trong lòng mạch, vỡ thực quản, vỡ tim hoặc đại động tách ĐMC Các nguyên nhân ít gặp: tràn dưỡng trấp MNT, Thai kỳ, Viêm tụy màng ngoài tim cấp Đau ngực +++ Sốt nhẹ, mệt mỏi, ăn kém, thở nóng và cọ màng tim : * 3 thì (52%) : tâm thu, giữa tâm trương, nhĩ thu * 2 thì (33%) * 1 thì trong VMNT cấp so với TMCB cấp cơ tim (CĐTN, cấp TMCB cấp (CĐTN, NMCT) J - ST Chênh lên dạng lõm, lan tỏa Chênh lên dạng vòm, biến đổi soi gương trú; có biến đổi soi gương PR sụp Thường gặp Hầu như không bao giờ có Sóng Q bất Không, trừ phi có NMCT Thường gặp ở T Đảo khi điểm J trở về đường Đảo trong khi ST còn chênh đẳng diện lên nhịp tim Không (nếu không có bệnh Thường loạn dẫn Không (nếu không có bệnh Thường cơn đau thắt ngực NMCT: nhồi máu cơ âm tim/VMNT cấp 54% có TDMT lượng ít Khảo sát vách tim trong TH viêm màng ngoài tim ngực/VMNT cấp Tim thường không to, trừ phi TDMT lượng tìm tổn thương ở phổi, màng phổi, trung đoán phân biệt VMNT cấp hoặc màng phổi hoặc viêm tắc tách khí màng phổi cấp Gãy xương trị VMNT trị triệu trị nguyên viêm không steroide (trừ vì giảm lưu lượng ĐMV) TD : Ibuprofen 200-400 mg x 3/ngày/4 : chỉ dùng khi kháng viêm không steroid không hiệu TIM Tần suất các nguyên nhân của chẹn nhân Tần suất (%) Ung thư 38 Thủ thuật ngoại khoa 23 Vô căn 12 Biến chứng của thiếu máu cục bộ 5 Biến chứng của catheter 5 Nhiễm trùng 5 Các nguyên nhân khác lý bệnh của chẹn tim Ba điều kiện cần thiết để tạo ra chẹn tạo ra phải làm đầy thể tích dự trữ của xoang màng ngoài tốc tạo dịch vượt quá khả năng dãn của xoang màng ngoài tốc tạo dịch trong xoang MNT vượt quá khả năng tăng của lượng máu hệ tĩnh mạch, do đó không có đủ áp lực đổ đầy buồng đồ mô tả tương quan giữa lượng dịch và áp lực trong xoang MNT trong chẹn tim: sự quân bình áp lực. Aùp lực tâm trương ĐMP, áp lực TB nhĩ phải và áp lực tâm trương TP bằng nhau, khoảng HIỆN LÂM SÀNG CỦA CHẸN TIM Tam chứng Beck : * hạ HA * tăng áp lực TM hệ thống * tim nhỏ “bình chứng cơ năng : * sớm: ho, thở nhanh, khó thở, khàn tiếng * nặng : hạ HA, tím, lo lắng, toát mồ hôi, trụy nghịch : HA tâm thu giảm > 10 mmHg ở (50% trường hợp) kỳ hít : - có thể bình thường - có thể giống VMNT cấp - Điện luân chuyển QRS hoặc toàn ngực : - có thể bình thường - có thể bóng tim cắt 4 buồng dưới sườn: tràn dịch màng tim toàn thể lượng lớn, có chẹn tim biểu hiện bằng dấu đè sụp thất phải (mũi tên) (A). Khảo sát TM ngang 2 thất giúp đo bề dầy của lượng dịch d = 32mm đồ cắt nghĩa biến đổi sinh lý khi bị chẹn sát Doppler xung dòng máu qua van 3 lá ở người bình thường và người chẹn tim vào kỳ hít vào và kỳ thở trị Điều trị cấp cứu chẹn tim là chọc dò dẫn lưu dịch màng tim và truyền dịch cấp cứu. Truyền dịch cấp cứu có 2 mục hiện rõ các dấu hiệu chẹn tim ở bệnh nhân bị hội chứng này nhưng đang bị giảm thể tích tuần thời gia tăng lượng máu về tim trong khi chờ đợi thực hiện thủ thuật chọc đồ chọc dò màng ngoài tim dưới sự hướng dẫn của siêu âm sát dịch màng ngoài tim Trắc nghiệm cơ bản 1. DTHC và đếm tế bào 2. Nhuộm Gram, Ziehl - Nielsen, đặc biệt khác 3. Cấy 4. Cấy virus; xác định Đường; Tế bào 7. Sinh hóa miễn nghiệm theo dự đoán nguyên nhân 1. LDH 2. Yếu tố thấp; kháng thể kháng nhân 3. Định lượng bổ thể 4. Khảo sát giải phẫu bệnh theo cell blocks; nhuộm sinh hóa tế bào 6. pH 7. Adenosine nguyên nhân của VMNT co gặp: - Vô căn - Sau xạ trị - Sau phẫu thuật tim Ít gặp: - Nhiễm trùng: lao, vi trùng khác, nấm - Ung thư - Bệnh chất keo - Urée máu cao - Chấn thương - Điều trị bằng Miếng điện cực thượng mạc tim của máy tạo nhịp phá đồ so sánh biến đổi sinh lý của chẹn tim so với VMNT co thắt. Khi chẹn tim, rối loạn đổ đầy xảy ra cả ở khởi đầu lần cuối tâm trương. Khi VMNT co thắt, rối loạn đổ đầy chỉ xảy ra ở đầu tâm suất triệu chứng cơ năng và thực thể của VMNT co chứng % Phù 55 - 90 Khó thở 50 - 80 Mệt 30 - 50 TM cổ dãn 40 - 95 Gan lớn 30 -90 Cổ chướng 30 -70 Mạch nghịch 8 - 40 Dấu Kusmaul 15 - 75 Tiếng gõ MNT 5 - 40 Tiếng cọ màng tim 5 - 25 Sốt 5 Rung nhĩ 10 - co thắt P có thể rộng, có khấc ; giống P bệnh van 2 lá P có thể nhọn do nhĩ phải thế QRS,T có thể thấp hay bình thể có dầy thất phải Có thể có blốc nhĩ thất, blốc trong thất và sóng Q hoại ngực/VMNT co tim có thể lớn hay bình hóa MNT/50% trường ngực b/n VMNT co thắt. MNT bị vôi hóa thấy được ở phim A, B, C. Phim D: B/n đã được phẫu thuật gỡ bỏ Doppler mạch dòng máu qua van 2 lá ở ngừơi bình thường và b/n viêm MNT co thắt. Ở b/n VMNT co thắt, phổ E tăng cao và giảm nhanh, phổ A xảy ra co thắt: siêu âm tim 2D, mặt cắt cạnh ức trục ngang và mặt cắt 4 buồng mỏm. Ghi nhận MNT dầy, 2 nhĩ dãn rộng và buồng thất âm TM trường hợp VMNT co thắt. Ghi nhận vận động tới trước nhanh của vách liên thất (mũi tên) do tâm nhĩ co bóp (trước QRS trên đồ mô tả phổ Doppler ở van 2 lá (buồng nhận thất trái) và TMP ở VMNT co thắt. Lượng máu qua van 2 lá giảm vào kỳ hít vào, trong khi sóng A của phổ TMP nhô cao kèm lưu lượng máu đổ đầy thường các triệu chứng lâm sàng phối hợp với biểu hiện Doppler và MNT dầy hay vôi hóa đủ xác co thắt để có chỉ định phẫu thuật. Thông tim chỉ được thực hiện khi có điểm không thông nhất giữa 3 yếu tố thuật cắt bỏ màng ngoài tim Là phương tiện điều trị duy nhất đối với VMNT co thắt. Phần lớn các trường hợp không cần chạy máy tim phổi nhân nghiệm của Danielson cho thấy chỉ cần chạy máy tim phổi nhân tạo trong những trường hợp mổ cắt bỏ MNT lần 2 hoặc ở b/n có thêm tổn thương khác trong tim. Tử thay đổi từ 6% đến 14%, b/n có NYHA 1,2 tử vong chỉ 1%, so với 10% ở NYHA 3 và 46% ở b/n có NYHA 4. Phần lớn các trường hợp chỉ cần gỡ bỏ hết lá thành của MNT ở mặt cơ hoành sát với thất phải và thất trái. Chỉ cần gỡ bỏ lá tạng MNT khi lá này dầy, vôi hóa và làm co thắt