ĐỘT QỤY (STROKE) - Phần 1

ĐỘT QỤY (STROKE) Phần 1 1/ ĐỘT QỤY LÀ GÌ ? Đột qụy là một hội chứng lâm sàng, được xác định bởi các liệt thần kinh cấp tính trong khung cảnh gián đoạn khu trú tuần hoàn não. Có một số tiểu loại, gồm có đột qụy do huyết khối (atheothrombotic), đột qụy do nghẽn mạch phát xuất từ tim (cardioembolic), đột qụy ổ khuyết (lacunar), và xuất huyết (hemorrhagic). Đột qụy không phải là một kết thúc chẩn đoán mà phải khiến tìm kiếm một giải thích nguyên nhân. 2/ ĐỊNH NGHĨA ĐỘT QỤY DO THIẾU MÁU CỤC BỘ (ISCHEMIC STROKE). Một cơn đột qụy (stroke) là do sự gián đoạn luồng máu đến não bộ. Sự thiếu máu cục bộ (ischemia) được định nghĩa như là giảm máu (hypoemia), một sự giảm phân phát oxy và glucose đến cơ quan đích (target organ), trong trường hợp này là não bộ. Trong não, sự thiếu máu cục bộ có thể gọi là toàn bộ (như trong ngừng tim) hay khu trú (liên quan một mạch máu đặc hiệu hay một nhóm mạch máu đặc hiệu trong não bộ) ; nghẽn mạch (embolic) hay huyết khối (thrombotic) ; và mạch máu lớn (liên quan một trong những mạch máu lớn của não bộ) hay mạch máu nhỏ (liên quan một trong những mạch máu nhỏ đi xuyên của não bộ). 3/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG CỦA ĐỘT QỤY ? Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất được xác lập của đột qụy là tuổi tác, và yếu tố nguy cơ quan trọng thứ hai là cao huyết áp. Những yếu tố nguy cơ được xác lập khác là : 1. Giới tính (nam) 2. Bệnh sử gia đình 3. Bệnh đái đường 4. Bệnh tim 5. Trước đây đã bị đột qụy 6. Cơn thiếu máu não cục bộ tạm thời (TIA : transient ischemic attacks) 7. Tiếng thổi động mạch cảnh 8. Nghiện thuốc lá 9. Hematocrit gia tăng 10. Nồng độ fibrinogen tăng cao 11. Bệnh hemoglobin 12. Nghiện ma túy, như cocaine 4/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁC ĐÃ ĐƯỢC MÔ TẢ ? 1. Tăng lipit-huyết 8. Nhiễm trùng 2. Chế độ ăn uống 3. Thuốc ngừa thai 4. Lối sống ít hoạt động 5. Chứng béo phì 6. Bệnh huyết quản ngoại biên 7. Tăng axit uric-huyết 5/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG CỦA NHỒI MÁU NÃO DO HUYẾT KHỐI (THROMBOTIC CEREBRAL INFARCTION) ? Cao huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Nguy cơ gia tăng tỷ lệ với mức độ của cao huyết áp. Tuổi tác cũng là một yếu tố nguy cơ : tỷ lệ bị nhồi máu não bộ gia tăng với tuổi và ở đàn ông 1,3 lần cao hơn ở đàn bà. Những yếu tố nguy cơ khác gồm có bệnh đái đường, bệnh động mạch vành, suy tim sung huyết, rung nhĩ, và phì đại tâm thất trái. Béo phì, tăng cholesterol-huyết, và tăng lipit-huyết là những yếu tố nguy cơ . 6/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG CỦA NHỒI MÁU NÃO DO NGHẼN MẠCH (EMBOLIC CEREBRAL INFARCTION) ? Những tai biến mạch máu não do nghẽn mạch (embolic) thường có nguồn gốc ở tim. Những yếu tố nguy cơ quan trọng gồm có bệnh tim do thiếu máu cục bộ (ischemic heart disease) với cục huyết khối thành (mural thrombus) ; loạn nhịp tim, đặc biệt là rung nhĩ (atrial fibrillation) ; các van tim nhân tạo (prosthetic cardiac valves) ; bệnh thấp tim (rheumatic heart disease) ; các bất thường van tim, như hẹp van hai lá (mitral stenosis) ; và viêm nội tâm mạc do vi khuẩn (bacterial endocarditis). Một mình rung nhĩ, mà không có bằng cớ bệnh thấp tim (rheumatic heart disease), gia tăng nguy cơ đột qụy khoảng 5 lần. Những người già có nguy cơ cao nhất bị rung nhĩ, bởi vì tỷ lệ đột qụy do rung nhĩ gia tăng với tuổi tác. Xơ vữa động mạch chủ, các động mạch cổ, và các động mạch đốt sống (vertebral arteries) cũng là những yếu tố nguy cơ. 7/ NGUY CƠ ĐỘT QỤY VỚI RUNG NHĨ ? Rung nhĩ xảy ra nơi 2-4% những người 60 tuổi hoặc hơn. Nguy cơ hàng năm được ước tính nơi người trưởng thành 60 tuổi hoặc hơn với rung nhĩ là khoảng 3,8% mỗi bệnh nhân mỗi năm. Có một nguy cơ cao hơn bị đột qụy nơi những người có những bệnh kèm theo như đái đường, cao huyết áp, cơn thiếu máu cục bộ não tạm thời (transient ischemic attack), tuổi lớn hơn 65, và suy tim sung huyết mới đây. TỶ LỆ BỊ ĐỘT QỤY MỖI NĂM VỚI RUNG NHĨ Tuổi (năm) Tỷ lệ (% năm) 50-59 1,3 60-69 2.2 70.79 4.2 80-89 5,1 8/ NHỮNG NGUY CƠ ĐỘT QỤY NÀO NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI RUNG NHĨ ? Tỷ lệ mắc bệnh đột qụy hàng năm nơi các bệnh nhân với rung nhĩ không được điều trị kháng đông là khoảng 5%. Hầu hết các đột qụy là do nghẽn mạch (embolic) và xảy ra trong vòng 2 năm sau khi khởi đầu rung nhĩ. Những yếu tố liên kết với một nguy cơ gia tăng bị đột qụy gồm có lớn tâm nhĩ trái, cao huyết áp, loạn chức năng tâm nhĩ trái, và cao tuổi. Vài thử nghiệm đã chứng tỏ rằng điều trị bằng thuốc kháng đông warfarin dùng bằng đường miệng làm giảm nguy cơ đột qụy thứ phát nghẽn mạch (emboli) trong nhóm những bệnh nhân này. 9/ NÊN PHẢI LÀM GÌ ĐỂ GIẢM NGUY CƠ ĐỘT QỤY NƠI MỘT BỆNH NHÂN VỚI RUNG NHĨ MÃN TÍNH HAY KỊCH PHÁT ? Điều trị kháng đông thường thường nên được thực hiện trong những trường hợp rung nhĩ trong đó thuốc không bị chống chỉ định. Đối với một bệnh nhân vừa chịu một thủ thuật xâm nhập, phẫu thuật viên góp phần trong quyết định về nguy cơ chảy máu do liệu pháp kháng đông đặt ra. Ở những bệnh nhân có huyết động ổn định và bị rung nhĩ trong hơn 48 giờ không nên thực hiện khử rung (cardioversion), trừ phi những bệnh nhân này đã được điều trị kháng đông trong 3 tuần hoặc đã được làm siêu âm qua thực quản để loại bỏ cục máu đông trong tâm nhĩ. 10/ NGHIỆN MA TUÝ CÓ LÀM DỄ ĐỘT QỤY KHÔNG ? Nghiện ma túy (drug abuse) đã xuất hiện như một yếu tố nguy cơ đáng kể dẫn đến đột qụy nơi các bệnh nhân trẻ. Ít nhất một công trình nghiên cứu đã chứng tỏ nghiện ma túy là yếu tố nguy cơ tiềm năng thường được nhận diện nhất trong các bệnh nhân đột qụy dưới 35 tuổi. 11/ TRỊ SỐ BÌNH THƯƠNG ĐỐI VỚI LƯU LƯỢNG MÁU NÃO ? Ở người trưởng thành, lưu lượng máu não (cerebral blood flow) là khoảng 55 ml/100gam mô não/phút, hay 15% lưu lượng tim bình thường. Khi lưu lượng máu giảm dưới 20 ml/100mg/phút evoked potential sẽ mất và điện não đồ (electroencephalogram) sẽ trở nên đẳng điện. Khi lưu lượng máu giảm dưới 15ml/100mg/phút và không được tái phục nhanh chóng, thương tổn não không thể hồi phục được sẽ xảy ra. 12/ MÔ TẢ SỰ CUNG CẤP MÁU CHO NÃO 4 động mạch mang máu đến não. Đó là hai động mạch cảnh trong (internal carotid artery) ở phía trước và hai động mạch đốt sốt (vertebral artery) ở phía sau. Những động mạch cảnh trong xuất phát từ những động mạch cảnh chung (common carotid artery). Động mạch cảnh chung trái là một nhánh của động mạch dưới đòn trái ; động mạch cảnh phải xuất phát từ thân cánh tay-đầu (brachiocephalic trunk) phải. Mỗi động mạch cảnh chung, ở góc xương hàm, chia thành các nhánh trong và ngoài. Các động mạch cảnh trong cung cấp máu cho các dây thần kinh thị giác (optic nerves), võng mạc, và phần lớn của những bán cầu đại não (các thùy trán, đỉnh, và thái dương trước). Các nhánh của động mạch cảnh gồm có (1) động mạch nhãn (ophthalmic artery), (2) động mạch thông sau ( posterior communicating artery), (3) động mạch màng mạch trước (anterior choriodal artery), (4) động mạch não trước (anterior cerebral artery), và (5) động mạch não trung (middle cerebral artery). Tuần hoàn sau (posterior circulation) được chi phối bởi hai động mạch đốt sống (vertebral arteries). Những động mạch đốt sống phải và trái phát xuất từ các động mạch dưới đòn hai bên và đi vào hố sau (posterior fossa) qua foramen magnum. Chúng sinh ra động mạch tiểu não sau dưới (posterior inferior cerebellar artery) và các động mạch tủy (spinal arteries) trước và sau trước khi hợp lại để tạo thành động mạch nền (basilar artery) ở pontomedullary junction. Hệ động mạch đốt sống-nền (vertebrobasilar system) cung cấp máu tủy sống cổ, thân não, các thùy trán trong à sau, và các thùy chẩm. Động mạch não sau (PCA : posterior cerebral artery) cung cấp máu các thùy chẩm. Nơi đại đa số các bệnh nhân (70%), động mạch này phát xuất từ chĩa của động mạch nền (the bifurcation of the basilar artery). Trong 95% các trường hợp, một hay cả hai động mạch não sau phát xuất tự động mạch nền, trong khi trong 5% còn lại động mạch não sau phát xuất từ động mạch cảnh trong hai bên. Các nhánh quan trọng của động mạch nền gồm có (1) động mạch mê cung (labyrinthine artery) đến tai trong. (2) động mạch tiểu não trên (superior cerebellar artery), (3) động mạch não sau, và (4) động mạch tiểu não trước dưới (anterior inferior cerebellar artery). 13/ MÔ TẢ VÒNG ĐỘNG MẠCH NÃO WILLIS. Hệ động mạch đốt sống-nền (vertebrobasilar system) được nối vào hệ động mạch cảnh (carotid system) bởi một vòng nối động mạch (anastomotic ring). Các động mạch thông trước và sau (anterior and posterior communicating arteries) liên kết các tuần hoàn bán cầu đại não trước/sau và trái/phải. 4 động mạch tạo nên vòng động mạch Willis : động mạch thông sau (posterior communicating artery), động mạch não sau (posterior cerebral artery) ở hai bên, động mạch thông trước (anterior communicating artery), và động mạch não trước (anterior cerebral artery) ở hai bên. 14/ MỘT BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA ĐỘT QỤY DO THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠCH MÁU LỚN (LARGE VASCULAR ISCHMIC STROKE). Triệu chứng lâm sàng của những bệnh nhân bị tai biến mạch máu não do thiếu máu cục bộ tùy thuộc vào vị trị và kích thước của nhồi máu (infarct). Nhồi máu động mạch cảnh (carotid artery infarction) thường đưa đến những triệu chứng một bên : nhồi máu hệ đốt sống-nền ( vertebrobasilar system infarction) có thể đưa đến những triệu chứng cả hai bên. TẮC ĐỘNG MẠCH CẢNH (CAROTID ARTERY OCCLUSION) : đưa đến liệt nhẹ nửa người bên đối diện, hemihypesthesia, bán manh cùng bên (homonymous hemianopsia), mất nhận thức (agnosia), và, nếu bán cầu đại não trội (dominant hemisphere) bị thương tổn, mất ngôn ngữ toàn bộ (global aphasia).Vài bệnh nhân (15%) có một hội chứng Horner cùng bên.Thường kích thước của nhồi máu đưa đến phù não rõ rệt, và bệnh nhân có thể obtunded hay hôn mê. Hầu hết những tắc động mạch cảnh là do huyết khối (thrombotic). Những tai biến thiếu máu cục bộ tạm thời (TIA) xảy ra trước những tắc động mạch cảnh quan trọng khoảng 50 % các trường hợp. Vài bệnh nhân với tắc hoàn toàn động mạch cảnh có thể có ít hoặc không có dấu hiệu liệt thần kinh bởi vì lưu lượng máu phụ qua vòng động mạch Willis có thể cho phép cung ứng lưu lượng máu đầy đủ để ngăn ngừa thiếu máu cục bộ. THIẾU MÁU CỤC BỘ ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA (MIDDLE CEREBRAL ARTERY ISCHEMIA) có thể đưa đến một bệnh cảnh lâm sàng tương tự với bệnh cảnh lâm sàng của tắc động mạch cảnh.Trong hẹp động mạch cảnh cấp tính (acute carotid stenosis) (một mạch máu bị xơ mỡ tiến đến chỗ đóng kín hoàn toàn) là lóc động mạch cảnh (carotid artery dissection), các nghẽn mạch (emboli) có thể đến động mạch não giữa (middle cerebral artery), dẫn đến thiếu máu cục bộ trong địa phận động mạch não giữa.Trong trường hợp điển hình, thiếu máu cục bộ như thế đưa đến loạn năng vận động chi phối ở mặt và chi trên nhưng không ảnh hưởng chi dưới. Tắc các nhánh đưa đến ít bại liệt hơn. Chức năng nói và ngôn ngữ có thể bị ảnh hưởng bởi vì động mạch não giữa cung cấp máu cho các trung tâm nói và ngôn ngữ của não bộ (ở bán cầu não trái trong đa số các trường hợp) THIẾU MÁU CỤC BỘ ĐỘNG MẠCH NÃO TRƯỚC (ANTERIOR CEREBRAL ARTERY ISCHEMIA) ít xảy ra hơn nhiều. Đưa đến loạn năng vận động bên đối diện, ảnh hưởng cẳng chân hơn là cánh tay và mặt. TẮC ĐỘNG MẠCH NỀN (BASILAR ARTEY OCCLUSION) đưa đến liệt các dây thần kinh sọ hai bên và liệt chi (quadriparesis). Nếu nhồi máu bao gồm reticular activating system nơi thân não, bệnh nhân bị hôn mê.Tuy nhiên, reticular activating system ở phần trên trung não có thể không bị thương tổn, trong khi các đường vận động bị thương tổn. Sự mất hoàn toàn chức năng vận động nơi một bệnh nhân thức tỉnh thường được gọi là locked-in syndrome. Những triệu chứng khác của thiếu máu cục bộ động mạch nền gồm có chóng mặt (vertigo), thất điều (ataxia), và song thị (diplopia). TẮC ĐỘNG MẠCH ĐỐT SỐNG MỘT BÊN - có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ hành tủy bên (nếu động mạch tiểu não sau dưới bị tắc). Thiếu máu cục bộ đường dẫn truyền gai thị (spinothalamic tracts) đưa đến thất điều cùng bên, tăng loạn cảm mặt (facial hypesthesia), và mất bên đối diện, phía dưới mặt, cảm giác đau và nhiệt độ. Mất chức năng các dây thần kinh sọ IX và X đưa đến khó nuốt và khàn giọng. Hội chứng Horner có thể xảy ra cùng bên với thương tổn. Hội chứng này thường được gọi là hội chứng tủy bên (lateral medullary syndrome) hay Wallenberg’s syndrome. - Hội chứng Wallenberg là một hội chứng đột quy đặc biệt của tuần hoàn sau não bộ, do tắc một động mạch đốt sống (vertebral artery) và/hay động mạch tiểu não sau dưới (posterior inferior cerebellar artery). Những dấu hiệu gồm có mất cùng bên cảm giác đau và nhiệt độ ở mặt và mất bên đối diện những cảm giác này nhưng trên thân thể.